Los operadores entre fuegos, como jugarse de la mejor forma el propio rol
Umberta Telfener1
La mirada desilusionada de la psicóloga que sido contratada como operador en una cooperativa, que tiene que vérselas entre sus propias expectativas traicionadas, el mandato y el involucramiento personal por un lado y la realidad de todos los días del otro lado; las lágrimas de la educadora que no logra evitar que un niño sea quitado a la familia por los servicios sociales que trabajaron sin informarle; la mirada perdida de un clínico que no comprende el proceso de una familia en separación con la difícil relación entre tribunales, reglas del cuidado sustituto y posibilidades evolutivas; las esperanzas frustradas de muchos operadores llenos de buena voluntad…Todos los días trabajo con operadores desilusionados y desmotivados por la dificultad para que sea reconocido su rol, de encontrar un trabajo permanente y de adquirir una voz competente en la interacción con las figuras que se suceden una a otra y se van agregando, pero que raramente se engranan entre ellos con un misma situación…
Consciente de la dificultad del trabajo social y de salud, sobre todo en este momento histórico2, quisiera especificar algunos puntos de reflexión para después señalar un posible camino para trabajar con menor “dificultad”.
A. En Italia está pasando un verdadero desmantelamiento de los servicios de salud mental públicos, que quedan vaciados de operadores y de significado, en seguida a la crisis económica. Además de las explicaciones económicas, desde mi parecer hay tres razones que hacen a veces del trabajo integrado algo imposible: la incomprensión de la diferencia epistemológica entre el trabajo psiquico y el trabajo sanitario por quien ha sido designado para organizar los servcios; la proyectación de los servicios y de los proyectos de manera lineal y simple en vez que de manera compleja desde el inicio; y la contraposición en vez que la integración entre ópticas y posiciones diferentes de los operadores que trabajan juntos. La consecuencia más frecuente es la participáción de los servicios en la construcción de la cronicidad y de los resultados indeseados.
La identificación de un daño en un brazo roto es fácil, hay un cuerpo material, hay algo que no está como debería estar, lo inmaterial de la mente crea una serie de problemas de objetivación, sea por los temas en los cuales trabajar que por el riesgo constante de una adecuación a las normas culturales tácitas, homeostáticas normalizantes y ortopédicas.
Muy frecuentemente se junta a la psicología con la medicina (ver el ejemplo de la anexión de la Facultad de Psicología de la Universidad de la Sapienza de Roma a la Facultad de Medicina). La psicología es una práctica diferente. Su premisa- heterogenea con respecto a la de los médicos y los jueces – es la ineluctabilidad del “no saber” como posición inevitable, consecuencia del trabajar con situaciones impalpables y no objetivas que obligan a tomar decisiones que son indeterminables e indecidibles (von Foerster 1990). Mientras algunas disciplinas se basan sobre leyes definidas a priori y prácticas consolidadas, por lo que mientras mas se sabe mas es uno competente. En cambio en nuestro oficio es necesario tolerar la incertidumbre y tener la capacidad de aventurarse en territorios inexplorados. Premisa del trabajo socio-psico-educativo para los educadores, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales y operadores en general, no es actuar en una realidad real sino la re-escritura de guiones y la deconstrucción de procesos que implementan círculos viciosos. Nosostros somos constructores y gestores de contextos, además de creadores de sentido y complejizadores de significados, es verdad que no somos arqueólogos de la psique, ni que la psique sea un substrato objetivo del cual hacer emerger datos ciertos.
Los operadores sociales y de la salud saben que sus teorías, hipótesis, y narraciones no son mas verdaderas, son exactamente como las de los otros con los cuales participa en el análisis de la situación. Como nos explica Marco Bianciardi (2008) lo que hace la diferencia es que las hipótesis del clínico deberían permanecer en un orden lógico diferente respecto a la de los clientes, no a nivel de contenido sino a nivel de procesos que organizan el conocimiento, no a nivel del conocer (operaciones de primer nivel) sino a nivel de conocer el conocimiento (segundo nivel). Mientras el cliente se presenta con una narración que cree sea una descripción objetiva de la realidad, el clínico propone hipótesis alternativas, sin retenerlas únicas y verdaderas, con el fin de verificar su utilidad y su coherencia, con la intención de complesificar la percepción del mundo y construir una conversación que pueda evolucionar y que sea perturbadora. Se vuelve importante saber que se trabaja desde una posición del saber múltiple, hay cosas que sabemos que sabemos (desde la cual emergen las hipótesis que hacemos), otras que no sabemos (la conciencia de nuestra inevitable ignorancia), cosas que sabemos que sabemos (de las cuales emerge la reflexividad y la conciencia) y que sabemos que no sabemos (que dan origen a nuestra curiosidad), también hay cosas que no sabemos que no sabemos ( que lleva a la colusión y a la resonancia) y cosas que no sabemos que sabemos (que brotan como experiencia intuitiva). El clínico es la persona que sabe que sabe y que sabe que no sabe, ya que cada descripción es subjetiva, parcial, reducida, auto-referencial y temporal.
Se hace importante tolerar la duda y la incertidumbre. El clínico debe ser consciente de la posibilidad de no saber que no sabe, considerar inevitablemente ciegas algunas zonas suyas y la posibilidad constante de resultados indeseados. Esto implica hacer intervenciones, dar sugerencias, no creer demasiado en las propias hipótesis y abrir posibilidades antes que limitarlas. Significa saber que también cuando las personas llegan con un problema definido o cuando un contexto propone una necesidad específica, el motivo emerge del proceso de negociación que conduce a la construcción de un marco compartido. Es necesario que no ignoremos nuestra ignorancia, que nos demos cuenta que: 1. No todas las informaciones están a nuestro alcance, 2. Podemos conocer un sistema solo parcialmente, pero con ello resonamos, 3. La colusión en la cual caemos es inevitable y puede ser utlizada para entender más, 4. Tenemos el riesgo permanenete de crear cronicidad, sobre todo si participamos en la construcción de la “gravedad/ peligrosidad” de la situación con la que nos estamos comparando, 5. el proceso que instauramos puede hacer estar mal (riesgo del riesgo iatrogeno, iatreia=cura, gignomai=nacer, que nace de la cura) aun cuando la intervencipón sea conducida en el mejor de los modos posibles (Bianciardi, Telfener, 1995), 6. Los resultados indeseados, pueden resultar también de una intervención conducida en el mejor de los modos, deben ser tomados en cuenta como una posibilidad a manera de intervenir mutándonos nosotros mismos y creando un proceso evolutivo a través de la redefinición adaptativa del síntoma y las operaciones de las operaciones.
B. Otro constructo social reificado constantemente que tiene valor de fuerte cohesión es la dicotomización rígida y objetiva entre sanos y enfermos, entre expertos e incompetentes. Triest (2010), refiríendose a Bion (1961) y reproponiendo lo que ya nos habían dicho Foucault, Satz e Illich, toma en consideración las relaciones inconscientes que se forman entre las organizaciones que se ocupan de la salud mental y la sociedad en la cual se encuentran inseridas. Explora el rol de mantenimiento “asignado” por la sociedad y los grupos específicos de trabajo especializados (el ejército, la iglesia, la aristocracia, etc) en el esfuerzo de prevenir/ evitar el desmembramiento de la vida cotidiana y de desembarazar a la sociedad del peligro de ser dominados por el asunto que el grupo representa (los asuntos de base se vuelven peligrosos en proporción a los intentos hechos de traducirlos en acciones). Las organizaciones que giran en torno a la salud mental, sostiene el autor, van investidas de la tarea de ocuparse de los desviados y terminan por operar bajo un asunto de base único, el de la inclusión/exclusión. La intención de encerrar a los “otros” (aquellos que manifiestan síntomas y se alejan de las normas) y reasegurar/ recompactar a los ciudadanos que se definen “normales” exactamente a través de esta práctica de exclusión. Conectando los asuntos de base a las dinámicas internas de las organizaciones que se ocupan de salud mental y a las imágenes de los operadores, Triest sostiene que hay una paradoja constitutiva de todo el trabajo en la salud mental: las organizaciones conectadas a la salud mental y sus operadores realizan su finalidad social siempre y cuando no logren resultados satisfactorios en la misión de rehabilitar a los “locos” y de no reintegrarlos a la sociedad. El mandato al que los operadores deben responder es más ambiguo y ambivalente, es la posición de los “enfermos mentales” como distantes y diferentes de quien los cura, se crea una dicotomía que obstaculiza el proceso mismo de hacerse cargo y tener una real colaboración en el proceso. La única posibilidad para salir de la situación actual es según Aldo Bonomi3 (2010), es la alianza entre la comunidad de cura (los enseñantes, los operadores de salud y sobre todo los operadores de salud mental, por su necesidad de distinguir la inclusión y la exclusión) y la comunidad operante (las empresas, el trabajo), impidiendo que esta última haga una alianza con la comunidad rencorosa (la comunidad que se crea con el chisme televisivo cotidiano, la del rechazo y de la crítica). Otro modo para salir de esta paradoja constitutiva podría ser pedir ayuda a nuestros usuarios y trabajar con ellos en vez que sobre ellos, implementando la confianza en sus hipótesis y en sus recursos, pero esta posibilidad debe construirse.
C. El trabajo social y de salud tienen el riesgo de discrepar más cada vez y recurrir a un tercer sector (coperativas que no tienen una especificidad ni social ni de salud, que no asumen pero que involucran con contratos de tiempo definido4), creando caminos siempre diferentes en los cuales a los operadores se les piden saltos mortales: estar con un contrato general y trabajar como profesionistas, reducir a cero su propia profesionalidad, ausencia de figuras cardinales fundamentales dada la delicadeza del trabajo solicitado que se encuentran solo en el papel pero que no son instituidos (vease el caso de los manager y supervisores) , la necesidad de una reflexión respecto a la operatividad en los contextos que no es posible por la improvisación del trabajo, equipos con profesionalidades diferentes que deben operar de la misma manera, dobles/triples encargos, trabajos exigentes, falta de coordinación entre figuras profesionales diferentes, etc. Esto crea una simplificación de las intervenciones y de la lectura de los contextos que, respondiendo a una lógica mecanicista, se aleja cada vez más de la profesionalidad “psi”, la atraviesa y traiciona el significado íntrinseco. Los operadores que trabajan con los pacientes con un modelo simple en un servicio que ha sido pensado desde el origen de manera simple, intervienen sobre alguien en una óptica sumativa (agregando intervenciones y operadores, creyendo que esta sea una solución posible, cuando en realidad contribuye a considerar el problema como “grave” y la situación como “comprometida”). Ayudan a resolver un problema objetivándolo, decodificándolo al interior de categorías definidas a priori, poniéndose fuera del problema. Este tipo de intervención sumativa no hace otra cosa que enquistar la situación, transportar un mensaje de patología y construir al portador del síntoma como aquel o aquella que está enfremo, loco o muy dañado. Me recuerdo por otra parte a Gianfranco Cecchin, que de frente a un paciente que durante la sesión iba empeorando, decidió alargar el intervalo de tiempo entre una sesión y otra, explicando al interesado que tal vez estando juntos habián tenido encuentros demasiado perturbadores. Que mensaje de competencia y confianza enviaba a su interlocutor sobre sus recursos y su posibilidad de “resistirse” a empeorar! Que confianza en el proceso mostraba, no permitiéndose dudar de la solución puesta en acto, permaneciendo “firme” en su certeza pronóstica, de una posible evolución para mejorar! La psicología como práctica contextual no por casualidad propone ofrecer premisas comunes sobre el contexto, sobre el proyecto y sobre compartir posibles caminos, en vez que actuar sobre el otro desde una posición privilegiada externa. Tengo presentes contextos en los que la confianza en las personas y en la evolución de los problemas hace que el trabajo “psi”, sea prevalentemente una coordinación de coordinación de premisas y proyectos, en vez que una exploración intrusiva sobre “pensamientos piratas” y vivencias “no homogéneas”, buscadas detrás de las orejas del otro.
D. También las catergorías que los operadores utilizan son intrinsecas de la cultura y de las prácticas occidentales explícitas o tácitas. Muy frecuentemente se va hacia la patología en vez que hacia los recursos de los individuos y de los sistemas como un todo, muy frecuentemente se hace referencia a categorías normativas ya existentes en la sociedad, alejando la posibilidad de soluciones alternativas y de nuevos procesos. También frecuentemente se utilizan categorías de juicio absolutamente dicotómicas: o buenos o malos, honestos o deshonestos, etc., perdiendo la posibilidad que emerjan en los otros las cualidades escondidas.
Es riesgosa la hegemonía de una lógica categorial y reductiva. Como operadores de la psique no tenemos la tarea de identificar enfermedades, estmnos llamados a razonar sobre los procesos que emergen de la mezcla de problemas y recursos, al interior de un contexto definido. Existen también otros modos de considerar los problemas que nos traen y que tiene que ver con la descripción, con el uso de conceptos descriptivos posiblemente psicológicos y basados en las relaciones al interior de contextos y de las prácticas sociales (con la consciencia permanente de cuales estamos utilizando). Sirven de manera dimensional para evaluar como influyen en la experiencia de sí mismo en el mundo, como son y/o han sido adaptativos y para poner en acto procesos que involucran a la comunidad más amplia. La posición dimensional respeta en mayor medida la subjetividad, va hacia la singularidad del funcionamiento de la persona. La salud mental tiene que ver con el desarrollo y la realización de sí mismo, tener síntomas es parte del proceso de salud, tener un patrón de personalidad sirve para crecer. La pregunta que uno se hace es “¿qué fue lo que pasó?”, pero no solo en la realidad o en la historia del llamado paciente, sino también en la comunidad alargada y en el tiempo del tratamiento, es decir desde que el problema fue traido al descubierto y ha sido manejado por los operadores propuestos.
Luigi Boscolo afirma usualmente, que la cronicidad emerge enseguida que mas operadores etiquetan en manera similar y cartegorizan a la persona dentro de confines rígidos de los cuales ya no se puede uno separar. Caer en la trampa de la enfermedad y de la gravedad del síntoma; la falta de coordinación entre figuras profesionales; el riesgo de entrar en resonancia y reproducir dinámicas iguales a las vividas en precedencia; la falta de un case manger que coordine las intervenciones, que tenga en mente los succesos y las estrategias de intervención; la organización de los servicios basados en la emergencia, una escasa proyectación compartida y muchas otras cosas mas, hacen que algunas sino es que muchas de las situaciones clínicas tengan le riesgo de volverse crónicas no por la gravedad de la situación misma sino por como vienen manejadas. También los operadores que de forma individual hacen muy bien su trabajo pierden su eficacia al interior de una organización que no tiene en cuenta la necesidad de construir una estrategia compartida, y de poner premisas adaptativas y procesuales comunes que están en el campo de trabajo. Solo una hipótesis y una intervención que emerjan del entramado de todas las convicciones puestas en juego puede resultar evolutiva, de otra manera se instaurará una lucha de poder (frecuentemente tácita) que llevará al paciente designado a quedar enmedio y a poder responder solo con síntomas (de más de los mismo). Se hace necesario para evitar la cronicidad pasar de una intervención entendida como técnica al entramado de significados presentes en el contexto determinado por el problema, subrayando las potencialidades. Gianni Rotondo (1995) sostiene incluso que los pacientes crónicos son útiles a los servicios en cuanto constituyen la continuidad entre teorías clínicas y terapéuticas que mutan cada vez que cambia el director. Las escisiones al interior de los servicios públicos son recuperadas y recompuestas en los usuarios, en su perjuicio arriesgnadolos a no encontrar más la coherencia propia y del tratamiento, asi como también quedando privadas de coherencia las intervenciones propuestas en el tiempo, una enseguida de la otra, por sumatoria y siguiendo una lógica de servicio no respetuosa de la persona. Los pacientes se vuelven necesarios para construir la continuidad y útiles como pegamento de la historia del Servicio en vez que sean los operadores útiles a los pacientes.
E. El mito de la psicoterapia ha favorecido prácticas de trabajo uno a uno, y la fantasía que las personas sean sanas o enfermas, trastornadas psíquicamente o perfectamente funcionales. El trabajo socio-psicológico es en vez de eso, a mi parecer, la co-construcción de contextos en los cuales cada uno pueda operar de la mejor manera. Basaglia y Psiquiatría democrática ha propuesto al final de los años sesenta cambios radicales, rompiendo las estructuras de poder (bastaban un par de camas ocupadas para volverse el médico responsable de un pabellón de un manicomio). Se trató de una revolución que no ha tenido una evolución continuada. La fuerza de algunos modelos del humano, las prácticas duales con intervenciones “como a uno le parecen”, las escuelas privadas que enseñan privilegiadamente la psicoterapia, la complejidad en el medio social, las razones de las crisis económicas y los cortes financieros (el enemigo se vuelve cómodamente el exterior, alguien en un lugar inalcanzable) han hecho que el paradigma individulaista no haya sido vencido sino solo temporalmente puesto de lado. También el movimiento de los centros de salud mental, nacido con la idea de alimentarse con el social, cada vez mas han tomado el riesgo- con la entrada de los psicólogos- de volverse sucursales de los centros privados, favoreciendo actividades de segundo nivel (desde los años ochenta a la fecha) en vez que favorecer la experimentación de prácticas alternativas, alimentadas por el social e integradas en el territorio. De esto es una demostración la renuncia a trabajar en equipos multidisciplinarios, que en los años ochenta había sido un verdadero recurso.
F. En el caso de una atención sociosaniatria como es la psicoterapia, no es solo lo que se escoge como “terapeútico” lo que tiene efectos “terapéuticos” sino también lo que puede parecer al margen o del todo inútil. Las palabras y la acciones que hacemos y que no hacemos construyen la danza y pueden llevar o no llevar a los efectos deseados. Especialmente en virtud del hecho que, en un proceso de co-construcción, no soy solo yo operador a determinar los efectos de lo que pongo en acto, sino que serán también especialmente mis interlocutores (siempre en plural) a atribuir un “sentido” a lo que es expresado en palabras y acciones, retroactuando sobre la base de este “sentido” atribuido. A la luz de lo afirmado, o se declaran vencidos, desesperados por intervenir, o se ponen en la “posición” de entender la intervención como un continuo y constante disposición de segundo orden durante el cual el operador se interroga constantemente sobre lo que está sucediendo, sea a nivel de las propias premisas generales, sea a nivel de las acciones concretas (por ejemplo la elección de una pregunta en vez que la de otra, de un camino o de una decisión alternativa)- sostiene Bianciardi (2006). Entre las “acciones concretas” podemos contar las intervenciones que se traducen en “palabras” usadas, las preguntas hechas en el curso de la conversación terapéutica, también los proyectos pensados y propuestos, el beber el té juntos (identificar un objeto transicional) o bien ensuciarse las manos usando imágenes, metáforas e historias inventadas en el aquí y ahora del encuentro, en el espacio co-construido más allá de la tareas para casa a los usuarios y las reflexiones entre los operadores, operaciones terapéuticas tan importantes como una conversación “tradicional” con el usuario.
G. La danza relacional que incluye a todos los presentes es ineludible. ¿Quién ha participado en la identidicación de un síntoma?, ¿quián ha participado en su reificación?, ¿de qué manera los operadores que han participado se han coludido con el problema, lo han engrandecido o han tratado de deconstruirlo?, ¿qué contextos evolutivos han sido co-construidos con el fin de hacer de la situación un proceso en vez que algo estático?, ¿qué aspectos han sido incluidos al interior de un evento real y cuáles han sido desconocidos?. Pero aún más, ¿qué traumas ha reforzado el trabajo socio-sanitario..?. No existe en el trabajo con los usuarios una intervención lineal ni un solo nivel de intervención/acción, continuo repitiéndolo. La recursividad, las dobles posiciones se vuelven garantía de circularidad y procesualidad. Nos encontramos con operadores organizados por la urgencia en contextos en los cuales fueron puestos a trabajar con una categioría de persona, sin una suficiente reflexión sobre las premisas del contexto y sobre la operatividad misma. Colusión (Laing 1961) singifica conectarse a un sistema, tener un acoplamiento estructural con el sistema, co-construyendo reglas compartidas que mantiene el status quo. Una operación incialmente ineluctable con el finde ser aceptados- la necesidad de confirmarse recíprocamente que Laing define como “un engaño compartido”, donde cada uno acepta estar en juego con otro, activando un proceso de confirmación recíproca. Los procesos colusivos son fantasías actuadas al interior de las relaciones, en un contexto dado, cuando los actores tiene escasa conciencia de como funciona el sistema, en el deseo casi inconsciente pero siempre activo de adaptarse a este. Colusión significa también caer en las tramas de un sistema y razón según la lógica del sistema mismo. Perder el propio poder perturbador y resonar con las mismas notas que hacen resonar el sistema. Se trata de un momento de ceguera, no saber que no se sabe lleva a poner en acto operaciones con la convicción que puedan resultar perturbadoras cuando en vez de eso resultan demasiado sintónicas con el clima interior y por lo tanto se vuelven solo rumor y no producen ningún cambio. No caer en el juego que nos es presentado ni tampoco resultar expulsados, la dificultad está en la relación entre reconocimiento y perturbación, la posición necesaria es estar contemporáneamente dentro y fuera.
H. El clínico toma a su cargo problemas subjetivos y a su vez participa con la propia subjetividad. Se vuelve premisa fundamental de este delicado proceso la formación de los operadores socio-sanitarios con el fin de implementar competencias profesionales y la capacidad de ser personas integras y conscientes de sí. Los operadores formados en manera no específica, insisten en la patología individual5 se defienden de la ansiedad objetivando a los usuarios o actuando un mecanismo de splitting (son totalmente buenos y méritorios de ser salvados o totalmente insoportables e incurables). Demasiado poco se reflexiona con los operadores sobre cuanto están embestidos de las proyecciones y de relacionalidades transferenciales o contratransferenciales de colegas y usuarios ( y de los jefes), de fenómenos de espejeamiento que no tiene valencia neutra o que experimentan en cada lugar de trabajo. En Italia las prácticas de aprendizaje basadas en el hacer (learning from doing en la tradición anglosajona) están presentes, naturalmente, sin ser explícita como modalidad de extremo valor y sin que se reflexione suficiente al respecto, falta una reflexión explícita sobre los aspectos no verbales- gestos, acciones y otros significados- en las situaciones de trabajo (Hinshelwood R.D., Brunner L.D. 2010). Se deberían institutir nuevas modalidades de entrenamiento más atentas a los aspectos concretos y a una lectura contextual de los eventos. Aspectos individuales, grupales, organizativos y sociales deberían volverse formas de enseñanza transversales a los procesos formativos de las diferentes categorías, en vez que resultar procesos favorecidos o ignorados según se trata de el tipo de profesión elegida. Se debería aunmentar la función reflexiva y dar una mayor atención al desarrollo personal (intuición, uso de sí mismo, multidimensionalidad, construcción de la autoridad).
Llego el tiempo que deberíamos deconstruir muchos de los procesos formativos puestos en acto hasta ahora para reflexionar sobre un cambio de premisas y consiguientemente de los procesos mismos. La relación entre praxis rutinarias y espacio para un nuevo aprendizaje sería recalibrado para incluir: 1. Una mayor atención a las dinámicas relacionadas al sentido de sí (una más equilibrada relación entre la actividad pensar/ hacer con insistencia en el segundo aspecto, una exploración emocional más personal y a mayor profundidad, la reflexión sobre las tensiones entre necesidades individuales y grupales, el manejo del conflicto y del control, aprender una práctica basada en el respeto y el compartir); 2. La capacidad de identificar los juegos en acto; 3. El análisis de procesos paralelos entre práxis institucionales y lo que sucede entre/en/con los usuarios; 4. Una constante atención a los aspectos contextuales.
1) El tribunal envía a una pareja muy conflictiva al consultorio de la zona con la solicitud de establecer la modalidad en la que deben vivir y frecuentar a la hija única que tiene cerca de cuatro años de edad. La solicitud es la de valorar a los dos padres y su capacidad educativa. El padre es muy manipulador y usa sus influencias en el servicio a través de amistades personales, infundiendo sospechas sobre la salud mental de la madre y su capacidad para realizar las funciones como madre. El caso llega al consultorio ya contaminado de un intercambio de telefonadas entre los responsables (del distrito y del servicio) con una cierta estela de urgencia y delicadeza. El caso ya fue seguido antes por el servcio Materno Infantil, por los porblemas comportamentales y de sueño de la niña, triangulada entre ambos padres. El médico del distrito por su propia iniciativa pide a los operadores del consultorio hacer una evaluación psicólogica también de la hija (más es mejor desde una óptica médica, más es peor desde una óptica de salud mental ya que se tiene siempre el riesgo del etiquetamiento y la patologización). Los operadores que se ocupan del caso podrán defender su profesionalidad solamente uniéndose y colaborando entre ellos, redefiniendo la solicitud del tribunal, estableciendo contacto entre servicios y contactando de manera personal al Juez que preside y renegociando el mandato y la solicitud. Deberan resistir juntos las acciones y reacciones de la pareja, manipuladora y conflictual, y juntos buscar una manera para “liberar” a la hija del juego interactivo y patológico de los padres. Un caso en el que están implicados los operadores de estructuras diferentes, en el que hay necesidad de un pensamiento compartido de otra manera la fragmentación crea iatrogenia.
2) Los operadores de una coperativa que nunca se ha ocupado de adicciones sustituyen a los operadores pensionados de una SERT (servicio de toxicodependencia) con una amplia experiencia. El trabajo primero es coordinado y colegial, la premisas se habían hecho comunes después de una larga praxis en la discusión de casos en equipo. Acceden al servcio tanto los pacientes con doble diagnóstico y una larga historia de adicciones, como también los chicos que han sido detenidos por la policía por conducir con aliento alcohólico más allá de lo que permite la ley o por posesión de sustancias ( la ley actual, a mi parecer, es demasiado severa y no distingue entre tipologías de adicciones, con la consecuencia de crear más daño del que resuelve). Los operadores jóvenes que intervienen en la SERT no han tenido tiempo de reflexionar sobre el fenómeno y su doble asignación (trabajan para la SERT pero fueron contratados por una coperativa), con el riesgo que se sientan entre dos fuegos y que la demostración de su profesionalidad se vuelva su preocupación primaria. Si, en el intento de mostrar su capacidad de respuesta, los jóvenes operadores responden a las dos tipologías de pacientes de la misma manera (con vehemencia, tratando las situaciones ocasionales también como peligrosas y disfuncionales, y a los jovenes mal orientados como futuros adictos) crearán un daño tanto a los usuarios como a la institución. Respecto a los jovenes se insistirá en la patología en vez que en los recursos, respecto a la institutción se perderá su posible valencia evolutiva; en ambos caso no se trabajará en favor de una verdadera promoción de la salud. De frente a categorías de riesgo hay la necesidad de operadores bien estructurados en su contexto y bien conscientes de lo que están haciendo, conscientes de la historia del contexto en el que participan y de los roles, de las diferencias, de las premisas compartidas (nunca se trabaja suficiente en las premisas compartidas)
3) Psicólogos que trabajan en una comunidad para psicóticos con el rol de operadores se encuentran en duda sobre cuando pronerse como profesionales de la psique y cuando apegarse al trabajo de la vida cotidiana. No puede vestir los dos atuendos de manera implícita, decidiendo subjetivamente cuando se comportan desempeñando simultáneamente las dos funciones. Arriesgarían descalificar el trabajo psicológico o por otra parte invadir la cotidianidad con psicologismos. Deben por lo tanto definir un lugar en el cual se entra para reflexionar sobre lo que sucede y donde se utilizan las categorías diangnósticas y no caer en la trampa “involuntariamente” de los chicos y de los colegas de “ensuciar” el contexto cotidiano proponiendo interpretaciones y conexiones psíquicas fuera de contexto.
COMO REMEDIAR
La presión al interior de los servicios, envidias, dificultades e incomprensiones, pagas irrisorias que descalifican el trabajo, la organización basada prevalentemente en las urgencias, descalificaciones del exterior (políticas que no tiene en cuenta el punto de vista de los operadores, proyectos aceptados en base a quien los propone en vez que a proyectos bien coordinados para el territorio, falta de recursos, dirigentes que imponen procesos en vez que cordinarlos), rutinas… el proyecto de desmantelameinto que está en acto que deriva de la política nacional y regional. Esta tiende de manera demagógica a 1. Privatizar cada vez más los tratamientos; 2. No planificar la salud mental a nivel global sino a proponer nichos y duplicaciones de los proyectos, en una carretilla entre estructura y financiarias como enclave de excelencia; 3. El exclusivo camino de la salud mental, su “delicadeza” y particularidad (si se piensa que los dentistas sin otra formación específica puedan trabajar con los pacientes afectados por trastornos de personalidad se ha trascendido el significado del malestar psiquico. Así como sucede que en coloquios con casos “delicados” se encarguen practicantes recién salidos de la Universidad, sin ninguna experiencia); 5. Aumentar cada vez más el trabajo burocrático para los operadores; 6. Amenazar incluso con volver a abrir los hospitales psiquiátricos.
Señalé en este breve escrito algunos entre los muchos peligros que los operadores corren:
– Responder principalmete a la necesidad y a la urgencia;
– No hacerse cargo de manera global de una situación, respondiendo individualmente, involucrándose uno a la vez, en una operación de sumatoria;
– Sumar la intervenciones en vez que integrarlas entre ellas para cosntruir un proyecto bien cuidado y temporalmente definido;
– No tomar en consideración el sistema determinado por el problema que los agrega;
– Partir de lo simple (ofreciendo una única intervención terapéutica) y complejizarlo con el tiempo, sin imaginar un camino óptimo temporalmente definido;
– Utilizar metáforas occidentales ligadas a la psicoterapia pensada como panacea;
– Utilizar categorías intrínsecas de la cultura como si fueran neutras (la familia, por ejemplo, considerada únicamente como un nucleo compuesto inderogablemente por tres peronas, ….);
– No utilizar el Servicio como recurso y como un contexto en el cual sea posible la evolución y el aprendizaje de los operadoes individuales y la contención de los usuarios;
– Participar en la implementación de la homeostasis, de la patología, de la colusión y de los círculos viciosos;
– ……………………………………………………..
¿Qué operaciones poner en acto para evitar los peligros que existen siempre y de todas formas, que son parte del proceso mismo de la cura y que no son eliminables? Si el trabajo socio-sanitario emerge de una coordinación entre las personas al interior de un espacio de discurso compartido, no habrán procedimientos objetivos en el trabajo clínico, y lo que será claro y autoevidente al final no será previsible antes del encuentro terapéutico.
A continuación algunas sugerencias para trabajar de la mejor manera, sugerencias que señalo sin tener espacio para profundizarlas:
– Poner en acto operaciones reflexivas de segundo nivel
– Prestar atención a los propios prejuicios
– Redefinir siempre y de diferentes formas la solicitud
– Saber operar con los indecibles y los indeterminables
– Trabajar con la red en el contexto ampliado
– Tener siempre en mente posibles resultados indeseados
– Operar desde una posición de respeto
No tengo la intención de entrar en cada uno de los aspectos citados, pero sugiero para profundizar en ellos mi libro Aprender los contextos (2011), recientemente publicado. Me detendré solamente en el último aspecto, el del respeto, ya que lo retengo la más importante acepción instaurada en el término “profesionalidad”. El respeto implica un sentimiento y un comportamiento informados por la consciencia de los derechos y méritos de los otros, de la importancia y de los valores morales, culturales de la contraparte y de la relación; para un clínico significa acercarse a la persona y a la situación como profesionista consciente de la dialéctica caos/orden, estabilidad/cambio, disponibilidad/esquivez, y equivale a nutrir una profunda atención a sí mismos y a los propios prejuicios/premisas, y sobre todo por la o las personas que solicitan ayuda. Todavía más un valor por la relación que estando juntos se formará y que es precisamente el elemento de la cura. Respeto significa tomar en consideración los “síntomas”, la historia, los hábitos de pensamiento y los comportamientos que han tenido un sentido más o menos adaptativo, que la persona considera todavía útiles/ indispensables para el futuro, de los cuales no tiene consciencia plena y por los cuales se siente organizado/a y a veces conducido. Significa indagar esa forma que al momento del encuentro crea malestar y buscar la coherencia adaptativa y contemporáneamente indagar las áreas que están libres de la sintomatología y que le permiten funcionar mejor. Significa pensar que la relación recién nacida es creadora de nuevos significados y de posibilidades. El contexto debe por lo tanto ser marcado en modo de asegurar al usuario que no es un pesante fardo del cual deshacerse: cordialidad, minuciosa observancia de las citas, escucha atenta y creatividad son elementos no suficentemente obvios para un inicio correcto del trabajo. A estos se agregan:
– Atención verbal, no verbal, tonal, a la próxemica, a los gestos además de a las palabras;
– Afiliar a los usuarios, definir el contexto como colaborativo;
– Meta-comunicar sobre las relaciones, sobre el género, sobre la raza, la religión propia y de los otros, operar teniendo cuenta de las ineludibles diferencias y de la contaminación cultural que permea cada encuentro;
– Abandonar las reglas a priori, aceptar la multiplicidad de los saberes posibles entre los cuales se debe aprender a ingeniárselas con voluntad;
– Pasar de una técnica prescrita a la capacidad de reconocer y apreciar la narración que portan los usuarios;
– Ponerse en juego personalmente, tomar una posición definida, honesta y asumir la responsabilidad.
CONCLUSIONI
En los servicios se respiran aires de frustración del staff, es tangible y hay poquísimo cuidado en el manejo del grupo de operadores, aún menos del manejo colectivo y reflexivo de los casos. En los servicios se tiende a trabajar individualmente con un indiviuo, la urgencia ha hecho olvidar los recursos del contexto tanto de los usuarios como de los mismos operadores. No por casualidad Triest (2010) habla de “escorias psíquicas tóxicas”a la que los operadores de la salud están expuestos y que se les pide purifiquen. Escorias que tienen que ver, según el autor y con quien estoy de acuerdo absolutamente, con el sentido de fracaso y de insuficiencia que se vive muy frecuentemente, la sensación de estar bajo ataque de las frustraciones que los individuos experiementan en relación a las expectativas, el involucramiento emocional personal y la realidad de trabajo. Personalmente creo que la solución es una mayor atención al grupo de operadores (rituales colectivos de encuentros, compartir y actualizarse) y a una capilaridad hacia el social que es un elemento por construir e implementar.
Los operadores son atrapados entre fuegos y deben aprender a renunciar, como motivación primaria del trabajo psicológico, a cada fantasía de curación, mejoría, crecimiento, mejoramiento de sí, consciencia; renunciar a las interpretaciones, a una salud mental pensada como apriori. No se trata ni siquiera de dar consciencia (hacer consciente lo inconsciente), sino de soportar la anisedad de permanecer en territorios desconocidos, no buscar la adaptación, no proponer la integración, hacer coherente, explicar las tramas relacionales que se incluyen, renunciando a la racionalidad de una explicación, saliendo de la estancia y ensuciándose las manos.
NOTAS
1 Psicóloga clínica, didácta sistémicay supervisor de estructuras de salud mental públicas y privadas.
2 A finales de los años 80´s un grupo de operadores de la salud ingleses vinieron a estudiar el servicio de salud mental italiano y lo definieron como “el mejor posible”. A partir de esa experiencia nació el libro: Fruggeri L., Telfener U., et al. (1991), New Systemic ideas from the Italian Menthal Health Movement, Karnac Books, London.
3 Triest e Bonomi me fueron presentados por mi amigo y colega Valerio Vivenza, a quien agradezco y que me escribe a propósito de estos argumentos: “Creo que sea necesario un movimiento más amplio, más allá del campo de la salud mental, de la salud en general, a nivel público. Se está afirmando una modalidad de welfare diferente que no pasa únicamente por las grandes empresas públicas, sino también en el nivel estatal. Un movimiento aún por construirse…..”
4 Es de hoy 12 de junio 2011 uno de los frecuentes artículos en el períodico la Repubblica “Hay un abuso de los contratos a tiempo determinado” que explica como se cubre la carencia con personal cada vez más reducido y propagando las relaciones a tiempo determinado incluso en los sectores delicados como los hospitales y las compañías aéreas.
5 En Italia tenemos una dicotomía interesante, hay operadores formados solamente en la patología y otros pocos conscientes de las categorías diagnósticas, en ambos casos los excesos llevan a la inseguridad en la práctica y a realizar proyectos “incompletos”.
BIBLIOGRAFIA
BIANCIARDI M.(2008), “ Centralità della relazione terapeutica in terapia sistemica individuale”, Connessioni, N°20, marzo.
BIANCIARDI, M., TELFENER, U. (1995), Ammalarsi di psicoterapia. Franco Angeli, Milano.
BION W.R.(1961), Experiences in groups, Tavistock/Routledge, London.
BONOMI A.(2010), Sotto la pelle dello stato, Feltrinelli, Milano.
BOSCOLO, L., CECCHIN, G., HOFFMAN, L., PENN, P. (1987), Clinica sistemica. Dialoghi a Quattro sull’evoluzione del modello di Milano. Tr.it. Bollati Boringhieri, Torino 2004.
VON FOERSTER, H.(1990), “Ethics and second order cybernetics”, International Conference Systems & Family Therapy, Etics, Epistemology, New Methods, Paris 4.5.6 ottobre.
HINSHELWOOD R.D., BRUNNER L.D. (2010), Conferenza di Milano “Pedriali and our workshop on Learning from doing”.
LAING, R.D. (1961), L’io e gli altri. Tr.it. Sansoni, Firenze, 1969.
ROTONDO G. (1995), “Malattia mentale e servizi psichiatrici”, in Bianciardi M., Telfener U. (op cit).
TELFENER U.(2006), Sistemica, voci e percorsi nella complessità, Bollati Boringhieri, Torino.
TELFENER U. (2011), Apprendere i contesti, Raffaello Cortina Editore, Milano.
TRIEST J. (2010), “Save the saviour”, Conferenza di Milano “Pedriali and our workshop on Learning from doing”.
